鄂尔多斯市第四人民医院关于调整传染病管理制度的通知

鄂尔多斯市第四人民医院关于

调整传染病管理制度的通知

各科室：

现将传染病管理相关制度印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

鄂尔多斯市第四人民医院

2018年10月12日

医院传染病管理领导小组组织框架

一、管理网络

医院传染病管理领导小组→医院传染病管理科→科室传染病管理领导小组。

二、医院传染病管理领导小组名单

组    长：孙利东

执行组长：林茂光

副 组 长：白东浩、额尔德尼达来、巴音孟克、张丽、候琼

成    员：刘艳霞、王金磊、贾美芳、郭雨、宋亮、赵亮、陈义、张丽娜、赵鹏、王亚坤、李鹏、徐静

三、工作机构

医院院感办兼任预防保健科，由刘艳霞负责传染病管理（疫情管理）的日常管理及具体工作的落实。

四、科室传染病管理小组

各科室传染病管理小组由科室主任、护士长组成，科室主任为组长。

医院传染病管理领导小组会议制度

一、医院传染病管理领导小组实行例会制度，每年不少于一次。遇有特殊情况，随时召集会议。

二、医院传染病管理领导小组各位委员必须参加会议，与会议议题相关的委员必须参加，其他委员因故不能到会的，需向医院传染病管理领导小组组长请假，不得无故缺席。

三、总结上次会议，部署本次工作重点。

四、研究、讨论、分析医院传染病管理现状，部署工作，制定措施。

五、讨论有关重大事项。

传染病管理领导小组工作职责

一、传染病领导委员会成员由主管院长、医务科、感染管理科、护理部、功能检查科、检验科的主任及各科传染病监控小组成员组成，负责本院的疫情上报及解决疫情上报管理工作中的具体问题。

二、负责对全院传染病管理工作进行监督，每半年对传染病管理工作进行一次检查，根据最新情况制定相应的制度。

三、贯彻执行上级指示，在上级主管部门指导下，按照《中华人民共和国传染病防治法》开展工作。

四、制定疫情报告的管理制度、人员职责、报告流程。

五、组织安排全院医务人员学习传染病防治法，必要时对医务人员进行传染病防治法知识考核。

六、协调处理本医院在疫情报告中遇到的特殊问题。

七、对疫情报告管理各环节进行监督检查。

八、对违反《中华人民共和国传染病防治法》的部门和个人进行惩处。对在传染病疫情报告管理工作中做出贡献的人员，给于表彰和鼓励。

传染病管理部门职责

一、认真学习和掌握《中华人民共和国传染病防治法》的相关规定，自觉履行法律赋予的责任，确实做好我院传染病的防控工作，有效地防止疫情的发生和扩散。

二、自觉按受各级疾控机构的指导和督导，认真落实各级卫生行政部门交给我院的各项传染病控制工作。

三、为了提高医务人员对传染病的流行新动态和业务水平，全年开展不少于2次的传染病防治知识的培训工作，对新分配来我院工作的医务人员进行岗前卫生法规和传染病防治知识培训。

四、传染病网络直报人员要认真收取、核实传染病报告卡，规范医务人员对门诊日志、传染病登记的报告行为。

五、每月进行一次传染病工作自查，对传染病漏报进行奖惩制度，落实传染病预检分诊制度，规范发热门诊、肠道门诊建设并按时开放。

六、建立突发公共卫生事件应急队伍，药品及装备齐全，开展应急演练，提高应急能力，做好随时参与突发事件的应急处置的各项准备。

七、当出现传染病流行和符合突发公共卫生事件定义的疫情时，及时向主管院长汇报，并在2小时内向东胜区疾控报告，并按有关程序逐级上报。

八、落实医院消毒、污水及医疗废弃物处理措施，防止院内感染和医源性传染病疫情的发生。

传染病管理和疫情报告制度

为认真执行《中华人民共和国传染病防治法》和《传染病信息报告管理规范》，及时发现和控制传染病的流行和暴发，特制定本制度。

一、对所有传染病病人实行接诊医生首诊负责制，医生不得以任何理由推诿病人，接诊医生发现甲类传染病和乙类染病中的SARS、肺炭疽确诊或疑似病例，应立即报告感染管理科，并同时填写报告卡；其它乙类传染病和丙类传染病的确诊或疑似病例的报告时限为24小时。发现传染病和不明原因疾病暴发时，应立即报告。

二、各科门诊医生认真填写门诊日志，日志填写项目齐全，不得漏项，如有漏项按传染病考核制度执行。

三、感染管理科接到报告卡后应详细登记，应在2小时内报告甲类传染病和乙类传病中的SARS、肺炭疽病例或疑似病例和传染病、不明原因疾病暴发；24小时内报告其它乙类传染病、丙类传染病和国家要求报告的其它传染病。报告网址为中国疾病预防控制信息系统。

四、传染病网络直报，报告责任人仅为传染病上报专职人员，其他人员未经科主任授权，不得登陆中国疾病预防控制信息系统上报传染病。任何人员需对传染病病人的信息保密，不得随意泄露患者的个人信息。

五、各科医生填写有关传染病检查项目的化验单时，要详细填写病人家庭住址。

六、如为复查病人，可不报传染卡，但在日志和化验单要注明“复查”二字。

七、专职人员每天与检验科核实化验结果，每月自查、统计一次传染病上报情况做到传染病报告率100%，及时率98%。

传染病报告卡管理制度

为做好我院的传染病报告管理工作，根据《中华人民共和国性病防治法》和《传染病病信息报告管理规范》的要求，制定本制度。

一、传染病报告卡填写:责任医生发现国家规定报告的传染病后，要在规定时限内按填卡说明认真填写传染病报告卡，不得出现逻辑错误，必填项目不得有漏项和缺项，其他项目也要尽量填写。填写后在规定时间内送到感染管理科。

二、收卡审核:感染管理科专职人员对收到的报告卡要进行认真的逐项审核和登记，不合格卡片要求责任医生重新填写。

三、查重:感染管理科专职人员对收到的报告卡要对照传染病登记簿或上网进行查重，避免重复报卡。

四、订正:传染病报告分为初次报告和订正报告，对于疑似病例和重新诊断为其他疾病的病例要及时进行订正报告。

五、补报:感染管理科和临床科室对自查和上级发现的传染病漏报病例、已报告病例的缺项内容等要进行积极的补报，不得瞒报。

六、报告卡保存:我院的传染病报告卡统一由院感办保存，时间至少三年。

传染病疫情报告自查制度

为增强医务人员疫情报告责任意识，切实做好传染病疫情报告工作，杜绝疫情漏登、漏报和迟报现象发生，进一步提高我院传染病疫情报告质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《传染病信息报告管理规范》的有关规定，特制定我院《传染病疫情报告自查制度》如下：

一、开展传染病疫情报告自查是及时掌握院内传染病疫报工作动态，及时发现存在问题，及时加以改进的有效措施，因此需要精心组织，各科室密切配合，切实做好自查工作。

二、传染病疫情报告自查工作每月进行一次，由医院院感办具体组织实施。

三、自查对象：本院的门诊部、住院部、检验科、影像科等所有可能接诊传染病的科室均为自查对象。

四、自查内容：门诊部、住院部、影像科、检验科各科室的诊疗工作日志、出入院登记本、传染病专用登记本所登记的项目是否齐全、规范，有否漏项、缺项、漏报、漏登、迟报等现象；登记的诊疗人数，传染病人数、已报传染病人数、漏报、迟报人数等数据进行登记统计。

五、做好自查记录，对每次自查的时间、科室、存在问题，参加自查人员等内容都要进行记录，相关科室的当事医生要在自查记录表上签名，以示负责和认可。

六、自查中发现存在问题要立即反馈给相关科室领导，并提出整改意见，各科室针对存在的问题应及时落实整改措施。

七、院感科负责自查资料的收集统计分析。自查结束要及时进行统计汇总，写出自查总结报告，对疫报工作做的好的科室给予肯定，对存在疫情迟报、漏报的科室进行通报批评，并对迟报、漏报当事人落实奖惩措施，以促进当事人今后重视疫情报告工作。

传染病疫情报告奖惩制度

为加强传染病疫情报告管理工作，根据《中华人民共和国传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》之要求，制定本制度。望各科室严格执行，感染管理科应认真履行监督检查职能。

一、各科门诊要认真填写门诊日志，按要求，门诊日志应有姓名、性别、年龄、职业、住址、初诊和复诊、发病日期、就诊日期、诊斯(应由门诊医生做出诊断后填写疾病名，不能填写症状)，如填写症状视为不正确。

二、门诊日志漏项或填写不正确每项扣责任人1分。

三、门诊医生在诊断法定传染病后，应认真填写传染病报告卡，并立即填写传染病登记本。

四、传染病报告卡要项目完整，字迹工整、清晰不得错漏项，避免录入错误。(儿童要写家长姓名)。

五、报卡如有错误、漏项，每项扣责任人1分。

六、严格执行传染病法中要求的上报时限，违反时限上报的每例扣责任人2分。

七、检验科、放射科要建立化验、检查登记簿。

八、化验登记项目应包括:送检科室、送检医生姓名、送检日期、病人姓名、性别、送检样品、化验项月、化验结果、检验人员、报告日期。

九、检验人员在接收检验标本时，如发现检验单无临床医生签名时要拒收，感染管理科如发现有无医生签字的阳性化验单，扣检验科接收人员1分。

十、放射科检查登记应包括：开单科室、检查日期、姓名、性别、检查科室、初步诊断、和报告日期。

十一、传染病漏报每例扣责任人2分。

十二、传染病报告卡为首诊医生填写，送感染管理科登记，送卡人与接收人签送卡时间及姓名。以分清责任。

十三、网报人员收到传染卡后要及时进行网络直报，不得延误，如由于传染病上报专职人员的原因，导致传染病报告卡的迟报、漏报，将根据质控标准进行处罚，处罚标准参照医务人员质控处罚标准，情节严重的将依法追究其刑事责任。

十四、医院每年的年末对传染病报告工作做的较好的科室和个人进行奖励。

十六、传染病报告卡、门诊日志、传染病登记本、化验、放射科检查登记本保存三年。

住院病人传染病疫情报告制度

一、住院部医生对入院病例应认真填写出入院登记且各项内容填写完整。需报告的传染病要认真填写传染病报告卡，填写内容要真实、详细，同时将填写好内容的传染病报告卡上报院感办，疫情管理人员收到传染病报告卡后，要在出入院登记本的相应位置注明“疫情已报”。

二、定期核查出入院登记本，对漏报和误报的传染病要及时给予补报和订正，订正后的传染病报告卡要及时上报防保科，防保科疫情管理人员每月要认真检查一次出入院登记本，避免漏报和错报现象发生。

三、疑似病人确诊后要及时填写传染病报告卡上报院感办。

四、病人出院时，如果与入院诊断病名不符，需订正的传染病要及时填写订正传染病报告卡，并上报院感办。

五、要保管好出入院登记本，以备后查。

六、严格执行传染病报告制度，如果漏报1例传染病，处罚当班医生人民币50元，造成重大影响的按有关法规一发处理。

检验科、放射科疫情报告管理制度

一、检验、放射科所有工作人员均为法定传染病责任报告人，发现甲、乙、丙类传染病病例，都有责任和义务进行报告。

二、发现传染病病例要填写传染病报告卡

三、检验标本的检测结果为阳性或超过国家标准或超过正常值范围等，能够确定为传染病者，检测结果必须有专人保管。或者由检验科指派专人填写传染病报告卡。

四、对传染病阳性检测结果要用传染病登记本专门登记。

五、传染病报告卡按要求逐项填写，不得有漏项、缺项和逻辑错误。卡片填好后报送预防保健科或由管理人员收管。

六、责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病里的肺炭疽、传染性非典型肺炎、高致病性禽流感的病原携带者时，应立即电话通知开具化验单的医生或预防保健科。

七、任何个人对传染病病例阳性检验结果及其病人相关资料有保密的义务。

八、检查发现漏报按有关规定进行处理。

检验科、放射科检验、检查登记管理

及阳性结果反馈制度

一、检验、放射科所有检验业务均要进行登记，做到登记项目齐全、准确、书写清楚；检验登记率、登记合格率要求达到100%。

二、登记本登记项目应包括：送检科室、送检医生、病人姓名、性别、年龄、检验结果、检查日期，检查人员签字等项目。

三、检出艾滋病、肝炎、菌痢、淋病、梅毒、结核等属传染病阳性结果的必须及时反馈给送检的医生，由医生签名备查，当检测出疑似霍乱弧菌，沙门氏菌等重点传染病阳性结果时，除将结果及时反馈给临床医生外还要将菌株按相关规定保存，转送到上级CDC作进一步确诊检查。

四、院感科对检验科检查登记和反馈情况进行督查，发现存在问题要提出具体整改意见，检验科应及时落实整改措施。

五、医院传染病管理领导小组定期对检验科的登记和反馈工作进行检查。发现不反馈结果、登记项目不齐全、漏报等情况，将严格按照《传染病管理奖惩制度》进行处罚；违反法律法规的，按《中华人民共和国传染病防治法》有关规定，由司法部门追究刑事责任。

传染病病例登记和转诊制度

一、门诊日志和登记本，包括门（急）诊、检验科、放射科等，对传染病病例，要详细记录就诊病人的基本情况，项目齐全，书写规范，14岁以下儿童必须注明家长姓名。出诊病人，注明“传染病卡已报”，复诊病人注明“复诊”字样，首诊发现传染病人立即转传染科门诊或当地传染病医院。

二、临床科室、检验科、放射科等必须建立传染病登记本，记录项目和内容与门诊日志及出入院登记本相一致，且在一定时间段内，二者人数相符合。

三、院感办应建立全院传染病登记本，对各科室报告的传染病病例信息，详细登记，并定期进行汇总分析。

四、不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染病病人或疑似传染病例时，要认真、详细的做好记录，及时填写传染病报告卡并转到本院的传染科或当地传染病专科医院。

传染病预检分诊制度

为了规范我院传染病预检、分诊工作，有效控制传染病疫情，防止院内交叉感染，保障人民群众身体健康和生命安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定及卫生部制定的《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，结合我院实际，制定本制度。

一、按照规定，我院设立传染病分诊点，负责传染病的预检、分诊工作。分诊台应具有消毒隔度条件和必要的防护用品。

二、各科室医师在接诊过程中，应注意询问病人有关流行病学史、职业史、结合疾病的主诉、病史，症状和体征等对来诊病人进行传染病的预检，

三、经预检为传染病人或者疑似传染病人的，应将病人引导至分诊点就诊，同时对接触处采取必要的消毒措施

四、对呼吸道等特殊传染病人或者疑似病人，应依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和必要的预检措施。

五、因我院为精神科专科医院，不具备传染病救治能力，应当及时将病人转诊到我市上级医院诊疗。

六、转诊传染病病人或疑似传染病人时，应当按照有关规定使用专用车辆并进行消毒。

七、对分诊点应采取严格防护措施，按照规范进行消毒，并按照《医疗废物处理条例》的规定处理医疗废物。

八、从事传染病预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规及有关工作制度。

九、每年二次对医务人员进行相关传染病防治知识和法律、法规的培训。

人感染H7N9禽流感防护规定

根据卫计委下发的《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013年版》的要求，为做好人感染H7N9 禽流感的防治工作，有效防止医院感染的发生，特对医护人员和患者的防护做如下规定。

一、医护人员的防护

（一）预检分诊处

1.分诊护士:在诊疗工作中应当遵循标准预防原则，接触所有发热患者时均应当戴外科口罩、手套。

2.严格执行手卫生等措施。

3.所有防护用品污染后要及时更换，口罩无污染时4小时更换。

4.处理所有的锐器时应当防止被刺伤。

（二）发热门诊

1.医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则，接触所有患者时均应当戴外科口罩，接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。

可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，还应戴护目镜、穿隔离衣。

对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，应戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。

2.严格执行手卫生等措施

3.医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。

4.所有防护用品污染后要及时更换， 外科口罩无污染时4小时更换，医用防护口罩有明显阻力时更换。

5.处理所有的锐器时应当防止被刺伤。

（三）普通病区（房）

1.应当备有应急隔离室，用于疑似或确诊患者的隔离与救治，备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。

2.病区(房)内发现疑似或确诊患者时的防护参照发热门诊。

二、病人的防护

（一）预检分诊处接诊的普通发热病人及陪伴者

1.佩戴一次性无纺布口罩。

2.指导患者咳嗽礼仪及手卫生。

（二）符合《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第一版)》的监测病例，疑似或确诊患者。

1.病情允许时，患者和陪伴者应当戴外科口罩。

2.指导患者咳嗽礼仪及手卫生。

三、医务人员防护用品穿脱程序

（一）无疫情时发热门诊穿脱防护用品应遵循的程序

1.穿戴程序

①清洁区进入潜在污染区:洗手→戴帽子→戴医用外科门罩→穿工作衣裤→换工作鞋后→进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套。

②潜在污染区进入污染区:穿隔离衣→戴手餐→进入污染区

2.摘脱防护用品程序

医务人员离开污染区进入潜在污染区前:摘手套→消毒双手→脱隔离衣→洗手和/或手消毒→进入潜在污染区→洗手或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内

②从潜在污染区进入清洁区前:洗手和/或手消毒→摘医用外科口罩→摘帽子→洗手和/或手消毒后→进入清洁区。

（二）接触人感染H7N9禽流感疑似或确诊患者穿脱防护用品应遵循的程序

1.穿戴程序

①清洁区进入潜在污染区:洗手戴帽子+戴医用防护口罩→穿工作衣裤→换工作鞋→穿防护服→ 进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套

②潜在污染区进入污染区:穿隔离衣→戴手套→进入污染区

2.摘脱防护用品程序

①医务人员离开污染区进入潜在污染区前:摘手套→消毒双手→脱隔离衣→洗手和/或手消毒→进入潜在污染区，洗手或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内

②从潜在污染区进入清洁区前:洗手和/或手消毒→摘医用外科口罩→摘帽子→洗手和/或手消毒后，进入清洁区

（二）接触人感染H7N9禽流感疑似或确诊患者穿脱防护用品应遵循的程序

1.穿戴程序

①清洁区进入潜在污染区：洗手+戴帽子→戴医用防护口罩→穿工作衣裤→换工作鞋→穿防护服→进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套

②潜在污染区进入污染区：穿隔离衣→戴护目镜→戴手套→穿鞋套→进入污染区

2.摘脱防护用品程序

①医务人员离开污染区进入潜在污染区前:摘手套→消毒双手→摘护目镜→脱隔离衣→脱鞋套→洗手和/或手消毒→进入潜在污染区，洗手或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内

②从潜在污染区进入清洁区前:洗手和/或手消毒→脱防护服+摘医用防护口罩→摘帽子→洗手和/或手消毒后，进入清洁区.

突发公共卫生事件管理制度

一、突发事件应急处理各部门要遵循预防为主，常备不懈的方针。贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则，建立应急管理网络，并行使相应的全力和职责，各级有关科室的相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念，依法应对突发事件。一旦突发事件发生，立即启动应急系统。

二、各有关部门应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调整和配备，做好后勤保障工作。服从卫生主管部门突发事件的应急处理指挥部的统一指挥。

三、医务科在院长的领导下要组织相关科室，建立流行病学调查队伍，负责开展现场流行病学调查与处理，搜索密切接触者，追踪传染源，必要时进行隔离观察；进行疫点消毒及其技术指导。

四、按照法律要求实行首诊医生负责制，发现疑似的突发公共卫生事件疫情时，应立即用电话通知疫情管理人员，疫情管理人员要立即报告院长，同时向东胜区疾病预防控制部门进行报告，任何个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。

五、医院对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历要求；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病例记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予以配合，拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行，并配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，不得以任何理由予以拒绝。

六、对传染病要按《传染病防治法》等相关的法律要求，做到早发现，早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。

七、医院承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务，建立突发公共卫生事件疫情信息监测报告制度并定期对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训。

八、发现人畜共患传染病时，疾病预防控制机构和农、林部门应当互相通报疫情。

九、发现瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的对其主要领导、主管人员和直接责任人给予行政处分，造成疫情播散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事责任。  

传染病疫情报告流程

一、门诊部、住院部、检验科、放射科等有关科室接诊传染病患者时，首先进行登记，填写传染病报告卡，然后做好处置工作。

二、疫情管理员每日两次收取传染病报告卡，并对卡片进行错项、漏项、逻辑错误检查，发现问题及时给予指正

三、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人或疑似病人时，应立即电话通知网络直报员，网络直报员接到报告后以最快的方式向东胜区疾病预防控制机构报告，当专家组确诊后将传染病报告卡通过网络报告，发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时上报。

四、发现其他乙类传染病病人，疑似病人和病原携带者时，于24个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络直报。

五、发现丙类传染病和其他传染病时，应当在24个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行进行网络直报。

六、进行网络直报时，经查错、查重、订正后上报。同时登录在《传染病直报登记本》上备案。

七、传染病报告卡网络直报后，整理、装订、存档，保留三年。

八、每月将传染病疫情报告管理情况汇总，报医务处，业务院长。

九、遇到特殊情况时，报告业务院长协调解决。

疫情报告卡片工作流程

一、管理人员每天2次到相关科室收集传染病卡片

二、审核卡片的完整性、准确性

三、登记传染病卡片

四、录入卡片，进行网络直报

五、定期查重卡片及时订正卡片

六、制作卡片电子文档并保存疫情资料