鄂尔多斯市第四人民医院关于印发精神科患者病情评估管理（护理）制度的通知

作者：来源：添加时间：2018-09-10

鄂尔多斯市第四人民医院关于印发

精神科患者病情评估管理（护理）制度的通知

各科室：

为了进一步规范住院患者病情评估工作，保证医疗质量，保障医疗安全，根据相关规定，结合我院实际情况，制定本制度。

一、管理组织

1.医院医疗质量与安全管理委员会，办公室设护理部、质控办，负责科室护士对患者病情评估进行监管与评价。

2.科室医疗质量与安全管理小组，负责对科室内医务人员实施患者病情评估活动进行监管与评价。

二、管理要素

1.对护士在接收入院病人中对患者实施病情评估的履职情况进行定期或不定期检查。

2.对医疗服务质量、护士评估过程进行监管、督查和指导。

三、评估时限要求

1.普通患者病情评估、行为风险评估、心理创伤评估、物质滥用评估、各项精神科量表检查及行为健康风险评估应在入院8小时内完成，危重患者应在入院2小时内完成。康复治疗患者的康复必要性评估应在在开展康复治疗前一天完成。诊疗过程中患者出现病情变化时应进行再评估。

2.普通非自愿住院患者住院适应性评估应在入院8小时内完成，危重患者需在入院2小时内完成。

3.对于长期住院患者，执业护士每24周对其评估。

4.出院时应使用《精神科住院患者行为风险评估表》进行一次风险评估，使用相应的精神科量表进行一次疗效、药物不良反应的评估。

四、评估要求

1.评估责任主体：执业地点为我院的执业护士

2.评估环节与目的

（1）入院前与出院后评估

①入院前：病情评估

②出院后：出院随访评估

（2）住院患者评估

①住院过程中：精神状况观察、躯体情况评估、生命体征变化评估、营养状况评估、治疗依从性评估、疾病特点评估、风险评估、药物副反应评估。

②风险评估：评估内容：冲动与暴力行为、自杀、逃跑、窒息、噎食、跌倒、坠床等风险。随时观察患者，对病人做评估，护士发现存在有风险的患者及时向医生汇报情况，并采取恰当的防范或干预措施，写好记录。

③精神科住院患者病情有所改善后，护士及时汇报给管床医师，使医师及时制定该患者的康复治疗计划。

④患者出院时，若有出院带药护士应详细核对，对患者、家属进行详细的出院指导。

⑤出院指导内容：

1）对患者进行服药指导、心理指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。

2）告知家属：尽量为患者创造一个宁静、温馨的环境，避免各种不良刺激；与患者交流过程中，请不要指责或者贬低患者，尽量避免谈论患者过去的种种病态表现，即使话题是由患者发起也请您注意言辞；药物请您妥善保管，不要放在患者身边。请定时按量督促患者服药，注意观察患者服药情况，不要随意增减剂量。如患者感觉不适请及时复诊。

3）告知患者：遵医嘱按时、按量服药，不随意停药、加药、减药。怀疑药物引起不适时请及时告知家属，并联系医生；保持规律的生活作息，注意劳逸结合，保证充足睡眠，切勿饮酒、喝浓茶或咖啡等刺激性食物；注意饮食卫生，切忌暴饮暴食；做一些力所能及的家务，多参加有益身心的社会活动；尽量保持心境平和，不要与人发生争执；尽量与家属沟通，诉说感受。如感觉不适请及时复诊。

3.评估记录格式：各评估结果需要按照《内蒙古自治区病历书写规范》的要求客观、准确、及时地记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

4.评估注意事项

（1）对于患者的各项评估结果，应制定合理的防范措辞与干预方案。病重病危患者的病情评估必须有主治以上人员及时审签。

（2）严重精神障碍患者危险等级在3级及以上者，应及时上报医院精防办，病填写完整发病报告卡上交医院精防办。

（3）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

（4）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。

（5）评估人员积极参加患者病情评估培训工作，掌握患者病情评估的知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

5.其他要求

（1）护士要认真、耐心、细致地对每位住院患者进行评估。

（2）患者入院后发现特殊情况，应及时向医生汇报。

（3）患者出院后做好随访工作。

五、教育监督考核